剖宫产还是阴道分娩?

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编者(初洋)按:


剖宫产和经阴道分娩究竟那种方式更优,这个话题近年来被讨论得沸沸扬扬。许多准妈妈从刚怀孕就开始纠结,直到临产好多人还拿不定主意。


公说公有理,婆说婆有理。


剖宫产不必经历分娩阵痛、产道不会裂伤、没有难产的忧虑,但是剖宫产属于外科手术,伴随着一切外科手术的所有风险,出血、感染等等,同时创伤也比较大,以致于产后恢复时间也会相应延长。


自然经阴道生产对母体的损伤小,特别是对子宫没有损害,产后恢复快。产后第一天即可活动。但经阴道分娩体力消耗很大,伴随着难产、大出血、产褥感染等一系列风险,而且,单单是生产过程中的剧痛,就已经让很多准妈妈打起退堂鼓了。


听起来,真的是个难以抉择的问题啊。


于是,丁香园请来了两位妇产科医生,为大家讲讲这个让人挠头的问题。田吉顺医生为大家讲解了产科医生在为患者选择生产方式的时候主要考虑的几个因素(直接阅读今天的文章即可);王玉玲医生的文章告诉我们,其实剖宫产并不是万能的解决方案(点击阅读原文即可查看)。


希望大家阅读过后,能对科学的生产方式有一个相对理性的认识。但是,分娩是个技术活,无论是经阴道自然分娩还是剖宫产,都有着严格的指征,只有经过严格的专业培训并积累了大量临床经验的妇产科医生才能做出正确的判断。


所以,生孩子,你只管用力,其他的事儿,交给医生来。


以下为田吉顺医生全文。


剖宫产还是阴道分娩


对于一名产科医生,面对一个产妇,如何选择合适的分娩方式,将是贯穿他职业生涯始终的一个问题,想要用三言两语就回答了「哪一个好」,显然是不现实的。


总的来说,当条件适合的时候,是鼓励产妇阴道分娩的。决定阴道分娩的四大影响因素:产力、产道、胎儿和精神因素。当医生判断任何一种情况可能出现阴道分娩困难的时候,都应该及时行剖宫产终止妊娠。接下来介绍这四个因素,内容会比较长,如果感兴趣可以看一下,不感兴趣的就直接跳过分割线之间的内容,你只要知道:生孩子是一个受多种因素影响、复杂多变的过程,医生要在这个过程中随时做出应变和判断。


四大影响因素


产力因素:产力就是那股把胎儿和胎盘逼出子宫的力量,这股力量的来源主要是子宫收缩、腹肌和盆底肌肉,最关键的是子宫收缩的力量。生孩子之所以疼痛难忍,也是源于剧烈的子宫收缩引起的疼痛。关于这个腹肌的力量是不是每个人都够用,应该说,绝大多数人都是可以的,一般情况你只要有便秘的时候把大便解出来的力量就够了,不需要你是运动健将 1 分钟 80 个仰卧起坐外加八块腹肌的能力,因为最主要的力量其实还是宫缩。如果宫缩不理想,可以视情况而定给予缩宫药物或者采用人工破膜的方法加强宫缩。而如果出现宫缩乏力,处理效果不理想,那么不管你有几块腹肌,也是生不出来的,这就需要医生来帮忙了,根据所处产程,来判断是阴道助产还是剖宫产。


产道因素:产道就是胎儿娩出时通过的那条通道,评估的时候医生更看重骨盆情况。很多身材娇小的女孩子,很担心自己会不会骨盆太小生不出来,应该说,除非有骨盆畸形或者骨盆病理改变(比如骨折、结核等等),大多数女性的骨盆都是可以适合阴道分娩的。如果你看过 CSI 之类的美剧就会了解,男女性的骨盆是有区别的,女性骨盆天生就为分娩做好了准备。一般情况下,骨盆的绝对狭窄引起抬头无法下降(称为绝对头盆不称)还是比较少见的,而更多的是相对头盆不称。因为脑袋不是一个绝对的球型,而是不规则椭球型,有较长的径线和较短的径线,我们希望在通过骨盆的时候,胎头以最短的径线通过骨盆的各个位置,就是说胎头在产道里是会有变化的(称为内旋转)。如果胎头不能顺利旋转,就有可能由比较长的径线卡在产道比较狭窄的位置上,出现相对头盆不称。这种情况可以尝试徒手转胎位或者通过加强宫缩利用盆底肌的作用,继续观察一段时间,一部分还是可以转正的。如果效果不理想,那么就又有可能需要医生的帮忙了——阴道助产或者剖宫产。


胎儿因素:在产道因素里已经说了一部分胎儿的情况了,因为骨盆的大小其实是要看胎儿情况的,这是一个相对的问题,骨盆很大,胎头更大,那照样还是头盆不称,骨盆很小,胎头也小,那照样可以顺产。而且胎儿分娩过程可以内旋转,以适应产道各个径线。除了头盆问题,还有一个就是胎位的问题。胎儿一般都是头朝下出来的,称为头位,如果屁股在下面称为臀位,这种情况阴道分娩风险是比较大的,因为一般屁股比头小,可能屁股出的来但头出不来,这就需要医生的评估——对产妇的评估和对自己能力的评估,大多数情况下,臀位是剖宫产的。另外还有比较少见的胎位,像脚在下面的,肩膀在下面的,或者就是干脆横躺在子宫里的,这些情况都是需要剖宫产的。另外,还有一个就是胎儿窘迫的问题。因为分娩过程中胎儿受到了产道的挤压,可能有一部分会有缺氧的表现,称为胎儿窘迫。如果判断出现胎儿窘迫,产科医生又要进一步判断是不是可以在短期内经阴道分娩,如果不能,就应该立即行剖宫产。


其实这些因素都不是绝对孤立的,而是相互影响的,某个因素出问题了,可能影响其他因素也出现问题;而一个因素的问题解决了,其他因素的问题可能也相应解决了。


关于第四个因素其实比较暧昧,产妇的精神因素。按照课本上说的,精神因素可以影响产力,但是具体怎么影响的不清楚,只不过确实有些时候,产前各项评估都很理想的产妇,因为个人意愿的原因,到最后就是生不出来,宫缩乏力,人很疲惫,最终还是剖宫产了。而且产妇要经历疼痛和恐惧,家属的心理支持还是比较重要的。


说完决定阴道分娩的因素,再来介绍一下剖宫产。


人们在接受一件新鲜事物的时候,是很难完全把握介绍词里的意思的,不同的人获取信息可能会有不同的取舍。如果要向非医学专业的人介绍一种手术,也不是一两句话就能说清楚的。如果一个铁了心要做剖宫产的孕妇在看这篇文章,她可能会重点记住剖宫产对于拯救母儿生命的重要作用,会记住如果不做剖宫产可能带来母儿的各种风险,最终坚定了她要做剖宫产的信念。而如果一个铁了心不想做剖宫产的孕妇在看这篇文章,她可能会重点记住剖宫产对产妇带来的各种风险,对下次妊娠和给胎儿带来的影响,最终坚定了她不要做手术的信念。那么,这篇文章就真的是适得其反了。给一个非医学专业的人介绍一种手术,实在是很困难的事儿。所以,在打算了解剖宫产手术之前,先不要有一种先入为主的错误观念,如果你已经态度很坚决了,那么多看看事情的另一面。


剖宫产手术是一种比较成熟的手术方式了,对于抢救孕产妇生命和改善难产结局都是非常有帮助的方法。所以,首先要强调,虽然是手术,但是没必要太担心,觉得做个剖宫产手术就是天塌下来的大事。


但是,现在问题更多的是,大部分人不是觉得剖宫产手术时多大件事儿,而是以为这不过这个小手术,甚至肚子一疼了就讨手术做了。所以有必要让大家了解一下剖宫产手术。医学上只要讲到手术,就要有适应症、禁忌症、并发症,就有它的风险和损伤。


剖宫产手术严格来说是没有什么绝对禁忌症的,因为剖宫产手术解决的不是一个人的问题,所以即使是产妇合并严重并发症,手术可能带来死亡的威胁,但是由于可以快速终止妊娠,给新生儿带来希望,所以手术也不是禁忌的;而且,对于这种产妇,即使不做手术,分娩本身也会带来死亡的威胁,快速的终止妊娠倒是可能争取到抢救时间,所以是没有绝对禁忌的。而剖宫产手术的关键,是怎么把握适应症。


一个手术的适应症就是什么情况下该做手术,这对于手术来说太重要了,几乎是首要位置,因为,如果你去做了一台没有适应症的手术,那么不管手术做的如何,你都是错的,因为手术压根就不该做。剖宫产的适应症包括绝对适应症和相对适应症。绝对适应症不多,就是说不做剖宫产是肯定没法生或者要出人命的,比如像头盆不称,横位,产道梗阻,中央型前置胎盘,胎盘早剥等。而更多的是相对适应症,就是说做剖宫产可能会比阴道分娩获益更大,比方说前面提到的臀位,就是相对适应症。并不是说臀位不能阴道分娩,但是阴道分娩的风险比剖宫产更大了,那么就选择风险相对更小的。


那么剖宫产有哪些风险呢?这就是剖宫产的并发症了。剖宫产的手术风险除了各种手术所共有的出血、感染、损伤之外,还有产科的并发症。产妇分娩是一个冒险的过程,即使是阴道顺产,也是会出现产科并发症的,比如产后出血、产褥感染、羊水栓塞等等,可谓刀刀见血、个个要命。而剖宫产手术发生这些产科并发症的几率都比阴道分娩要来的高。比如说前段时间沸沸扬扬的羊水栓塞,这么凶险的并发症,剖宫产的风险是阴道分娩的 12.5 倍。而且,剖宫产术后再次妊娠,前置胎盘、胎盘植入风险会增高,可能出现剖宫产疤痕妊娠,虽然发病率很低,但是很危险的一种宫外孕。做过剖宫产子宫上会有一道缝合的疤痕,我们称为疤痕子宫,对于疤痕子宫再次分娩,并不是只有剖宫产一条路。随着剖宫产量的增多,疤痕子宫再次妊娠分娩的也越来越多。其实,剖宫产疤痕子宫阴道分娩的子宫破裂率并不是特别高,和前次剖宫产的疤痕位置缝合方法恢复情况都有关系,如果排除了前次剖宫产的产科因素,也是可以尝试阴道分娩的,这在国外并不新鲜。


希望通过上面的介绍,你能对分娩过程和剖宫产手术有一个大体的认识。分娩是一个非常复杂的过程,影响因素众多,变化瞬息万变,而且一个过程涉及到母儿两条生命。医生需要在过程中不断的评估各种风险利弊,选择风险小的去做。有时候这种风险的评估是很困难的,因为这不是拿着砝码在天平上称重量,而是相当于对于未来的预测,是对未知事物的权衡。


讲到这里,你应该可以理解,我们不能简单的在这么两种分娩方式里选择哪个更好,既然有好的了你为什么还要有另一种方法的存在?这两种方式不存在排他性,各有其适应范围,你应该做的是根据适当的情况选择适当的方式。所以很重要的一点:很多问题不是非黑即白的,你不能企图对各种事情都做出简单粗暴的选择。而在做这方面选择的时候,一个外行是没法做出良好判断的,你应该求助于专业人士。医学是专业性很强的一门学科,而且情况复杂多变,不要企图通过在网络上搜到的只言片语就妄加判断。很重要的另一点:对专业问题,应该尊重专业人士的建议,而不要根据自己一点贫乏的经验去想当然。


本文由浙大附属妇产科医院 田吉顺医生授权发表。


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